成武縣人民醫(yī)院2020年新增藥品報(bào)名要求
我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過以下品種（詳見產(chǎn)品目錄），請按要求提供資料參與報(bào)名：
一、產(chǎn)品目錄
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序號 |
藥品名稱 |
序號 |
藥品名稱 |
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1基 |
利伐沙班片（15mg） |
31 |
蓽鈴胃痛顆粒 |
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2基 |
吲哚布芬片 |
32 |
健胃消食口服液 |
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3基 |
硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液 |
33基 |
富馬酸伊布利特注射液 |
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4基 |
匹維溴銨片 |
34基 |
枸櫞酸咖啡因注射液 |
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5基 |
膠體果膠鉍膠囊 |
35基 |
注射用奧美拉唑(洛賽克) |
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6基 |
甘草酸二銨腸溶膠囊 |
36基 |
氫溴酸山莨菪堿注射液 |
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7基 |
達(dá)格列凈片 |
37基 |
鹽酸戊乙奎醚注射液 |
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8基 |
地衣芽孢桿菌活菌顆粒 |
38基 |
注射用多種維生素（12） |
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9基 |
整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（粉劑） |
39基 |
氨甲環(huán)酸注射液 |
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10基 |
羧甲司坦片 |
40基 |
利拉魯肽注射液 |
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11基 |
阿侖膦酸鈉片（70mg） |
41 |
咪達(dá)唑侖注射液（50mg） |
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12基 |
磷酸西格列汀片 |
42 |
聚桂醇注射液 |
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13基 |
美沙拉秦腸溶片 |
43 |
酮咯酸氨丁三醇注射液（15mg） |
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14基 |
熊去氧膽酸膠囊 |
44 |
注射用重組人腦利鈉肽 |
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15 |
復(fù)方甲氧那明膠囊 |
45 |
注射用鹽酸瑞芬太尼（2mg） |
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16 |
地屈孕酮片 |
46 |
注射用苯磺順阿曲庫銨（10mg） |
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17 |
鹽酸多奈哌齊片 |
47 |
阿加曲班注射液 |
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18 |
鹽酸達(dá)泊西汀片 |
48 |
注射用鹽酸倍他司汀 |
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19 |
復(fù)方利多卡因乳膏 |
49 |
地特胰島素注射液 |
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20 |
沙庫巴曲纈沙坦 |
50 |
帕立骨化醇注射液 |
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21 |
托拉塞米片 |
51 |
注射用帕瑞昔布鈉 |
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22 |
咖啡酸片 |
52基 |
馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 |
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23 |
琥珀酸普蘆卡必利片 |
53基 |
肛泰栓 |
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24 |
醋酸阿比特龍片 |
54基 |
西帕依固齦液 |
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25 |
依托考昔片 |
55基 |
維A酸乳膏 |
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26基 |
生血寶合劑（顆粒） |
56基 |
復(fù)方黃柏液涂劑 |
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27基 |
金振口服液 |
57基 |
糠酸莫米松乳膏 |
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28基 |
仙靈骨葆膠囊 |
58 |
利多卡因凝膠貼膏 |
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29基 |
小兒黃龍顆粒 |
59 |
康婦凝膠 |
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30基 |
棗仁安神膠囊（顆粒） |
60 |
氟比洛芬凝膠貼膏 |
二、報(bào)名要求
1、本次新引進(jìn)品種請委托以下我院配送企業(yè)進(jìn)行配送及后期所有事宜：華潤菏澤醫(yī)藥有限公司、國藥控股菏澤有限公司、華源醫(yī)藥有限公司、九州通醫(yī)藥有限公司、上藥控股山東有限公司；
2、所報(bào)產(chǎn)品為山東省藥品集中采購平臺掛網(wǎng)品種，產(chǎn)品序號凡帶“基”均為國家基本藥物，不接受非基藥參與報(bào)名；
3、所提供材料真實(shí)、有效，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假者一律作廢；
4、提供產(chǎn)品首營材料1份，一律采用A4紙張裝訂成冊；
5、所提供資料按照要求格式、順序裝訂成冊，同時提供電子版資料（PDF格式），以配送公司為單位集中打包發(fā)送至郵箱:cwxyyzbb@163.com，每個產(chǎn)品注明序號及名稱。
6、報(bào)名時間為2020年06月3日--2020年06月17日，過期不予以受理。
三、材料目錄
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序號 |
材 料 名 稱 |
備 注 |
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1 |
封面 |
注明產(chǎn)品編號、名稱、規(guī)格、產(chǎn)地、申報(bào)公司名稱、聯(lián)系方式、配送企業(yè)名稱 |
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2 |
申報(bào)產(chǎn)品基本情況表 |
見附件一 |
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3 |
廠家授權(quán)委托書原件 |
見附件二 |
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4 |
產(chǎn)品兩票制證明材料 |
或產(chǎn)品在配送公司網(wǎng)上授權(quán) |
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5 |
產(chǎn)品生產(chǎn)廠家資質(zhì) |
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6 |
產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復(fù)印件、進(jìn)口和港澳臺藥品藥品注冊證（醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證）復(fù)印件 |
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7 |
產(chǎn)品GMP認(rèn)證證書復(fù)印件 |
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8 |
產(chǎn)品說明書原件 |
貼于A4紙，集中裝訂 |
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9 |
藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件 |
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10 |
藥品質(zhì)量評價相關(guān)證明材料復(fù)印件 |
如：原研、首仿、一致性評價、新藥等級、中藥保護(hù)品種等 |
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11 |
供應(yīng)商關(guān)于反商業(yè)賄賂聲明函 |
見附件三 |
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12 |
產(chǎn)品原包裝（針劑除外） |
不用裝訂，單獨(dú)遞交 |
四、聯(lián)系人:欒主任
聯(lián)系電話：0530-8618057
成武縣人民醫(yī)院藥劑科
2020年06月03日
附件一：
成武縣人民醫(yī)院藥品新增產(chǎn)品基本情況表
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配送企業(yè)名稱 （蓋章） |
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編號 |
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通 用 名 |
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生產(chǎn)廠家 |
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劑 型 |
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包裝材質(zhì) |
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規(guī)格劑量 |
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常用量 |
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藥品儲存條件 |
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藥品有效期 |
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價格說明 |
□中標(biāo)價 □企業(yè)報(bào)價 |
價格 |
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藥品類別 |
□基藥 □ 醫(yī)保談判 □一致性評價 |
醫(yī)保類別 |
□ 醫(yī)保甲 □乙 |
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藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號 |
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進(jìn)口藥品注冊證號 |
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廠家從藥人員信息 |
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附件二：
生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)委托書
本授權(quán)委托書聲明：我公司 （生產(chǎn)企業(yè)）生產(chǎn)的 （產(chǎn)品名稱、規(guī)格），現(xiàn)唯一授權(quán)委托 （配送公司）在成武縣人民醫(yī)院的配送、票據(jù)、銷售、回款等工作，處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。我公司產(chǎn)品如出現(xiàn)任何問題由 （配送公司）全權(quán)負(fù)責(zé)、處理、承擔(dān)。
授權(quán)時間： 年 月 日----- 年 月 日（自2020年6月起，不低于1年）
授權(quán)公司（蓋章）： 被授權(quán)公司（蓋章）：
授權(quán)公司法人簽章： 被授權(quán)公司法人簽章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
附件三：
關(guān)于反商業(yè)賄賂聲明函
為建立良好的商業(yè)流通秩序，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，杜絕藥品購銷活動中的賄賂行為，建立風(fēng)清氣正的醫(yī)療環(huán)境，成武縣人民醫(yī)院要求和醫(yī)院有業(yè)務(wù)關(guān)系的供貨公司在正常供貨活動中必須做到：
一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》、《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)。
二、供貨公司工作人員在銷售過程中不得向醫(yī)院有關(guān)人員贈送錢財(cái)、禮品、提成、回扣或提供高檔娛樂消費(fèi)、借學(xué)術(shù)活動的外出旅游、學(xué)習(xí)、參觀等賄賂行為。如證實(shí)存在上述行為，醫(yī)院將停止采購、使用該產(chǎn)品并凍結(jié)其所在公司所有未付賬款并終止合同，視其情形交紀(jì)檢、檢察部門處理。
三、和供貨公司有關(guān)的銷售人員不得進(jìn)入臨床科室進(jìn)行任何形式的臨床促銷活動。如發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)方、回扣或提供高檔娛樂消費(fèi)、借學(xué)術(shù)活動的外出旅游、學(xué)習(xí)、參觀等行為，醫(yī)院將停止采購、使用該產(chǎn)品并凍結(jié)其所在公司所有未付賬款并終止合同，視其情形交紀(jì)檢、檢察部門處理。
四、除正常供貨和醫(yī)院召開的供貨公司聯(lián)席會外，供貨公司及其與公司有業(yè)務(wù)關(guān)系的人員不得在醫(yī)院出沒，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或有人舉報(bào)，視為臨床促銷，醫(yī)院將停止采購、使用該產(chǎn)品并凍結(jié)其所在公司所有未付賬款并終止合同。
五、終止供貨的公司被列入黑名單，五年內(nèi)不再合作。
六、我公司保證做到貴院要求，如有違約甘愿接受處理。
供貨公司蓋章：
法人代表簽字：
簽定日期： 年 月 日
